אבחון קשב- מה כדאי לדעת לפני שמתחילים
המורה או הגננת מזמנת אתכם לשיחה, היא מתארת בדאגה קושי לשבת במפגשים או בשיעורים, תנועתיות, חוסר שקט, התפרצויות כעס או אולי חולמנות ונתקים קשיים בהתארגנות. אתם מבינים למה היא מתכוונת ובסתר לבכם קיוויתם שזה יעלם עם הגיל כשהוא יתבגר. בתום השיחה, היא מציעה לפנות לאבחון כדי לברר האם מדובר בהפרעת קשב וריכוז.
אז לפני שאתם ממהרים לגשת לאבחון חשוב לדעת כמה דברים.
מי רשאי לאבחן?
איש מקצוע רפואי, מומחה בתחומו אשר התמחה ורכש ניסיון בטיפול בהפרעת קשב. מדובר בנוירולוג, רופא התפתחותי, פסיכיאטר, רופא ילדים וגם רופא משפחה אשר עבר הכשרה מתאימה. נוסף על אלו, מעט יודעים, כי גם פסיכולוג רשאי לאבחן הפרעת קשב וריכוז ובתנאי שהפנו לרופא מומחה לברר תחלואה נלווית (לפי חוזר של משרד הבריאות -חוזר מס' 40/2010).
איך מתבצע האבחון?
על פי הנחיות משרד הבריאות האבחון חייב לכלול מספר אלמנטים הכרחיים ולהימשך לפחות כ- 45 דק'. בפועל, תהליך האבחון במרבית המקרים (בעיקר כשמתבצע דרך קופות החולים) הוא קצר מכך, מניסיוננו גם מסגרת של שעה היא בלתי אפשרית כדי להקיף את כל היבטי האבחון.
אז מה נדרש לשם ביצוע הערכה מקיפה?
היסטוריה מפורטת של הילד ומשפחתו: איסוף מידע דקדקני לגבי ההיסטוריה ההתפתחותית, החינוכית והמשפחתית של הילד. מידע זה הכרחי כדי להבין את מהות הקשיים ואמור לענות בעיקר על שאלה מרכזית אחת: האם הקשיים הם כרוניים ומאפיינים את הילד מלידתו או שמא מדובר בקושי שהתעורר בגיל מאוחר יותר ושניתן לייחס אותו לגורם אחר שאינו קשור להפרעת הקשב (למשל, קשיי ריכוז אשר התפתחו על רקע קשיי למידה).
הערכה מלאה על פי הקריטריונים של המדריך העדכני של ה- DSM: המדריך הוא ספר האבחנות הפסיכיאטרי. בספר זה מפורטת רשימה של סימפטומים המאפיינת ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז. כדי לאבחן הפרעת קשב וריכוז הילד אמור להציג לפחות 6 מתוך תשעת הסימפטומים האופייניים לאחד מהמופעים של ההפרעה. נשמע פשוט? לא כל כך. חשוב לדעת כי הסימפטומים מתארים התנהגויות אשר הערכתם מתבצעת באופן סובייקטיבי- כלומר על פי ההתרשמות של המתבונן. כדי להבין זאת, נעזר לשם המחשה באחד מהסימפטומים שברשימה: "דעתו מוסחת בקלות".
האם דעתו של הילד מוסחת בקלות? כיצד ניתן לענות על השאלה הזו? האם במספר הפעמים שמפנה את ראשו או מסיט את מבטו בשיחה? או אולי במספר הפעמים שמביט בשעון בעת ביצוע מטלות הבית?
במציאות ימינו בה אנחנו חשופים לכל כך הרבה גירויים עוצמתיים סביבנו, קשה לא להיות מוסח. אולם המצב מורכב עוד יותר שכן גם אם היינו מצליחים להגדיר קריטריון אובייקטיבי של מוסחות עדין לא היינו יכולים לומר בוודאות שזו תמיכה לקיומה של הפרעת קשב היות והגורם למוסחות עדין לא היה ודאי.
כדי להבין זאת, שוו בנפשכם, שנאמר לכם לפני מספר דקות שבחדר שבו אתם יושבים כעת מסתתר נחש. סביר להניח (במידה ואתם לא חובבי זוחלים) שתהיו ערניים לכל רחש ותנועה בחדר ושמידת המוסחות שלכם תהיה גבוהה יותר משל אדם אחר שלא נחשף למידע הזה. האם אתם סובלים ממוסחות- בהחלט, האם זה קשור להפרעת קשב – ברור לנו שהתשובה היא שלילית.
שאלוני אבחון להורים ולמורים: שאלונים אלו (– לרוב שאלוני קונרס) אלו שאלוני דיווח אשר נועדו כדי להעריך את התפקוד בפועל של הילד במסגרות השונות. בשאלונים מפורטת ההתרשמות של ההורה והמורה בהיבטים תפקודיים שונים הקשורים רובם ככולם להפרעת קשב. על המאבחן להשוות את תוצאות השאלונים לנורמות ובהתאם לכך להעריך את רמת התפקוד של הילד.
אולם, יש להיזהר גם בהסתמכות על שאלונים אלו שכן גם הם מבוססים על התרשמות סובייקטיבית ועשויים להיות מושפעים מגורמים מתערבים שונים. זו הסיבה, שלא פעם שאלון שמילא הורה אחד מציג תמונה כמעט הפוכה לחלוטין מהורה אחר לאותו הילד.
הערכה של הפרעות אפשריות אחרות: שלב זה באבחון הוא חשוב מאד אך גם מורכב מאד. מטרתו להעריך האם ישנו הסבר חלופי לקשיי הקשב והריכוז שאינו קשור לגורם אורגני. או במילים אחרות, האם יתכן שלילד קשה להתרכז בשל סיבות אחרות שאינן קשורות לתפקודי המח שלו?
למשל, ילד אשר מתקשה בלמידה, עשוי להציג סף תסכול נמוך, חוסר שקט, ותנועתיות אשר עשויה להידמות להפרעת קשב אך אינה קשורה לתפקודי המוח האחראים ליכולת הריכוז שלו. חשבו מה היה קורה לכם אם הייתם מתבקשים ללמוד שיעור ספרות בשפה שאינכם שולטים בה היטב. מה מידת ההשקעה המנטאלית שהייתם נדרשים לה?, האם הייתם מצליחים לעקוב אחר השיעור? ומה היה קורה כשהייתם נשארים מאחור בהבנה של החומר הנלמד. סביר להניח, שהייתם נוהגים כמו מרבית התלמידים הלא קשובים- מתנתקים או נעים בעצבנות ובעיקר מחפשים דרכים שונות להפיג את השעמום והתסכול.
קושי לימודי הוא רק הסבר חלופי אחד מבין עשרות רבות של גורמים שעשויים להוביל לקשיי ריכוז או לדפוסי התנהגות דומים. דוגמאות לכך, הם אפליפסיה, פעילות לקויה של בלוטת התריס, הפרעות בשינה, חוסר בברזל. אולם מניסיוננו ברוב המקרים מדובר בגורמים רגשיים, חברתיים או לימודיים אשר מתחפשים להפרעת קשב. ילדים טרודים, אשר עסוקים במיצוב החברתי שלהם או ילדים אשר מתקשים להתמודד עם אתגרי הלמידה, יציגו ברוב המקרים ביטויים התנהגותיים המחקים את דפוסי ההתנהגות האופייניים להפרעת קשב.
לצערנו, ברוב המקרים הרופא המומחה לא מטיב להכיר גורמים אלו, אינו מבין אותם לעומקם וכמעט תמיד אינו מכיר את סביבת הלמידה של הילד. זו כנראה אחת הסיבות שמספר הילדים המאובחנים בהפרעת קשב עולה משנה לשנה באופן לא פרופורציונאלי.
בדיקה קלינית מפורטת: הבדיקה של הפרעת קשב מתבצעת על ידי מגוון נרחב של כלים אבחוניים. כלי ההערכה מצטרפים להתרשמות של המאבחן מאופן התנהלותו של הילד במהלך האבחון. המאבחן ישים לב האם הילד קשוב להוראות? ממוקד בביצוע המטלות? האם מקיים שיחה רציפה או קופץ מנושא לנושא? האם מצליח לשבת במקומו, או מרבה לנוע ולדבר?
בדומה, לקריטריונים ההתנהגותיים גם התרשמות זו היא סובייקטיבית ומושפעת מעמדתו של המאבחן ומהסיטואציה עצמה. למשל, ילד עשוי להגיב בחוסר שקט כביטוי ללחץ מהמפגש עם האדם הזר או מהחוויה בה הוא מרגיש שהוא עומד למבחן.
מעבר להתרשמות, חלק מהרופאים מבצעים מספר בדיקות להערכה של תפקודי הקשב- למשל, מטלות שונות להערכה של הזיכרון המיידי ו/או הזיכרון הפעיל של הילד. דוגמה לכך היא DIGIT SPAN מבדק בו הילד מתבקש לחזור בקול אחר רצף ספרות שמושמעות לו בתחילה מההתחלה לסוף ולאחר מכן מהסוף להתחלה. מטלות אלו בעלות קשר רופף להפרעות קשב ואינן לוקחות בחשבון לקויות למידה בעיקר לקויות שפתיות אשר עשויות להשפיע על הישגיו של הילד במטלות אלו. מעבר לכך, מרבית הרופאים אינם מעריכים את הישגיו של הילד במטלות באמצעות השוואה לנורמות, אלא מתבססים על פרשנות שרירותית לא מדויקת. אולם, הבעייתיות המרכזית במבדקים אלו, היא שהם אינם מייצגים את תפקודי הקשב לאורך זמן. הילד עשוי לגייס משאבי קשב עבור המטלה הקצרה, משאבים שלא יעמדו לרשותו במידה ויידרש לריכוז ממושך. לשם כך בדיוק, ישנן מבדקי קשב ממוחשבים אשר נועדו להעריך את איכות הקשב בביצוע מטלה קשבית מתמשכת. בארץ, המבדקים המוכרים הם מבדקי TOVA וMOXO. מבדקים אלו מתיימרים להציע הערכה אובייקטיבית של תפקודי הקשב והריכוז והמפתחים שלהם טוענים לרמת דיוק של 90%. הווה אומר, 90% מהנבדקים שסטו מהנורמה הינם סובלים מהפרעת קשב וריכוז. מניסיוננו, גם מבדקים אלו אינם מהווים מדד מוחלט ומדויק להפרעת קשב וריכוז מכיוון שיכולים להיות גורמים שונים בעלי השלכות על תפקודי הקשב, שאינם בהכרח קשורים להפרעת קשב. כדי להבין זאת, מספיק לחשוב על איכות הביצוע שלכם במטלות בהן קצב התגובה ורמת הדיוק שלכם מגדירה את הצלחתכם, כאשר אתם עייפים. וזו רק דוגמה אחת לאינספור גורמים שישפיעו על הביצוע.
לאור כל זאת, אנחנו מבינים שאבחון קשב הינו תהליך מורכב הכולל איסוף מידע על ההיסטוריה ההתפתחותית והתפקוד העדכני בבית ובבית הספר, בנוסף להעברת מבדקים שונים ובחינה של גורמים נוספים אשר עשויים להוות הסבר חלופי להפרעת קשב. אולם, גם אם האבחון התבצע באופן מעמיק ונרחב יש לנקוט בעמדה זהירה וצנועה בקביעת האבחנה.
מה מטרת האבחון?
מתיאור תהליך האבחון אנחנו מבינים שאין דרך לקבוע הפרעת קשב וריכוז באופן נחרץ וחד משמעי. האבחנה מבוססת בעיקר על שלילת הסברים חלופיים, התרשמות סובייקטיבית של המאבחן והמעריכים ושימוש בכלי אבחון בעלי תוקף מוגבל. כל עוד, לא ימצא כלי המעבדה אשר יגדיר באופן מדויק, אובייקטיבי ומוחלט את הקריטריונים להפרעה (כפי שניתן היום בזיהוי תאים סרטניים, דלקת פעילה או שבר ביד) לא ניתן יהיה לאבחן הפרעת קשב וריכוז בוודאות מלאה. כל הורה אשר פונה לאבחון אמור להכיר בעובדה זו ולהתייחס בזהירות רבה לממצאי האבחון. זו גם הסיבה לכך שאותו ילד עשוי לקבל אבחנות שונות אצל מאבחנים שונים.
אם כך, לשם מה לערוך אבחון?
ובכן, זאת בדיוק השאלה שכל הורה צריך לשאול עצמו, לפני שניגש לאבחון. מתוך הניסיון שצברנו אנו מקבלים שלש תשובות אפשריות לשאלה הזו:
אבחון לשם זיהוי או שלילה של גורמים נוספים אשר עשויים לשפוך אור על קשיי הקשב של הילד: המטרה של האבחון הזה היא לנסות לדייק כמה שניתן במסגרת מגבלות האבחון את האבחנה ולזהות את מכלול הגורמים אשר עשויים להסביר את הקשיים. במקרה זה, נפנה למאבחן הבקיא ביותר באבחנות המבדלות הנדרשות. למשל, ילד הסובל מנתקים לא מוסברים עשוי לסבול מאפילפסיה לא מאובחנת ועל כן רצוי שנוירולוג יבצע את ההערכה. לעומת זאת, במצבים אחרים, בהם הקשיים מלווים גם בבעיות התנהגות או קשיים לימודיים מומלץ שפסיכולוג יהיה הגורם המעריך שכן הוא אמון ומתמצא בזיהוי והבנה של היבטים אלו. אבחון של פסיכולוג (בדר"כ אבחון פסיכודידקטי) ימפה את שלל הגורמים אשר עשויים להסביר את הקשיים ויציע תוכנית התערבות שמטרתה צמצום השפעות אלו.
בחינת היעילות של הטיפול התרופתי: הורים רבים ניגשים כדי לברר את היעילות האפשרית של טיפול תרופתי בהקלת הסימפטומים. במקרה זה אבחון קשב ממוחשב עם וללא השפעת הטיפול התרופתי עשוי לעזור בקבלת ההחלטה. במקרים בהם נבחין בשיפור משמעותי בביצוע המטלה תחת השפעת הטיפול התרופתי, נוכל לשער כי הכדור יקל על הילד גם בתפקוד היום יומי. יחד עם זאת, חשוב לזכור כי תוצאות מסוג זה אינן מעידות על הפרעת קשב, כיוון שהטיפול התרופתי עשוי לשפר את הביצועים הקוגניטיביים גם של אנשים ללא ביטויים להפרעת קשב. כמו כן, לא כל שיפור בתנאים הסטריליים של המבדק יוביל בהכרח לשיפור בסביבת החיים האמיתית של הילד, שוב בשל העובדה שגורמים נוספים עשויים להשפיע על התפקוד של הילד.
בסיס לתוכנית טיפול בקשיי הקשב והריכוז: רוב המקרים שפונים אלינו לטיפול אינם בוחרים בנתיב התרופתי ומבקשים מענה חלופי לטיפול בהפרעת הקשב. הטיפול שאנו מציעים מתמקד במתן מענה בדרך של תרגול, פיצוי או התאמה של הסביבה לקשיים הספציפיים של הילד. לשם כך האבחון נועד לזהות את פרופיל הקשב של הילד והשלכותיהם על תפקודו היום יומי. במקרה זה המטרה של האבחון אינה לענות על השאלה אם יש או אין הפרעת קשב, או האם טיפול תרופתי יכול או לא יכול לעזור, אלא מהם דפוסי הקשב של הילד וכיצד הם מתערבים בדרך להשגת המטרות שלו בחיי היום יום. באבחון זה בשונה מהאבחונים האחרים נרצה לדעת האם הקושי נעוץ בזיכרון העבודה? בקשב המתמשך? בקשב הסלקטיבי? בעיכוב התגובה? ביכולות הארגון והתכנון? או בהיבטים אחרים המרכיבים יחד את הפונקציות הקשביות והניהוליות של הילד. אבחון זה יהווה בסיס לתוכנית טיפול שתעזור לילד לאמן את הכישורים החלשים, לפתח אסטרטגיות פיצוי ולהוריו להתאים את הסביבה לצרכיו, כפי שהוא מגדיר אותה.
