ADHD החשוד המיידי
שיעור התלמידים המאובחנים כסובלים מהפרעת קשב וריכוז עולה בהתמדה ונוצר פער מעורר תהיה בין הסטטיסטיקה המחקרית לבין אחוז התלמידים המאובחנים בפועל. המחקר מצביע על שיעור של 11% בעוד המציאות מרמזת על מספרים גבוהים בהרבה. כיום, אנשי המקצוע הרשאים לאבחן הפרעת קשב וריכוז הם נוירולוגים, פסיכאטרים, רופאים התפתחותיים ורופאי משפחה שעברו הכשרה מיוחדת. בשנים האחרונות על פי חוזר עדכני של משרד הבריאות, גם פסיכולוגים הצטרפו למניין אנשי המקצועי בעלי ההרשאה לאבחון הפרעת קשב (קישור לחוזר).
לכל אחד מאנשי המקצוע ערך מוסף באבחנה, אך אף אחד מהם אינו מציע הבנה מלאה ושלמה לגבי מאפייני ההפרעה והאבחנה המבדלת. כתוצאה מכך, מספר רב של תלמידים מאובחן באופן שגוי ורבים מהם נעזרים בטיפול תרופתי שלא לצורך. לדעתנו, ריבוי אנשי המקצוע הרשאים לאבחן אינה הסיבה היחידה לעלייה הקיצונית והלא סבירה בשיעור המאובחנים. מה אם כן עומד בבסיס המגמה המתגברת משנה לשנה?
כדי לענות על שאלה זו חשוב להבין את ההקשר בו ניתנת האבחנה. חשוב להתייחס למשתנים חברתיים, תרבותיים וחינוכיים אשר כולם יחד שותפים במיקום אשר הפרעת הקשב תפסה בתודעתנו ובעיסוק הבלתי פוסק של כלי התקשורת וכתבי העת בה. אך לפני שנתייחס להקשר הרחב ננסה להסביר את הקריטריונים הקיימים כיום לאבחנה, או במילים אחרות מה הם הכללים המנחים את איש המקצוע במתן האבחנה? התשובה לכך מאד פשוטה ומוגדרת היטב בספר האבחנות הפסיכאטרי DSM-V אשר רק לאחרונה התעדכן וניסח מחדש במעט תיקונים את הקריטריונים לאבחנה.
מהם הקריטריונים לאבחנה?
הסימפטומים האופייניים להפרעת הקשב מחולקים לשתי קטגוריות: הקטגוריה האחת כוללת סימפטומים המתייחסים ליכולת למיקוד הקשב ואילו הקטגוריה השנייה לסימפטומים המתייחסים להיפראקטיביות ואימפולסיביות. על מנת לאבחן הפרעת קשב וריכוז מסוג הלא קשוב בעיקרו אשר מוכרת יותר כ-ADD נידרש לשישה מתוך תשעה סימפטומים המצביעים על קשיים במיקוד הקשב (למשל:"אינו שם לב לפרטים ומבצע טעויות רבות של היסח הדעת" או "דעתו מוסחת בקלות על ידי גירויים חיצוניים"). על מנת לאבחן הפרעת קשב וריכוז המאופיינת בהיפראקטיביות נדרש לשישה מתוך תשעה סימפטומים המצביעים על היפראקטיביות ואימפולסיביות (למשל:"נמצאים בתנועה מתמדת" או "פולטים תשובות טרם השולמו השאלות"). שישה סימפטומים בשתי הקטגוריות יחדיו יצביעו על הפרעת קשב וריכוז משולבת המוכרת בשפת אנשי המקצוע כ-ADHD. על מנת לאבחן הפרעת קשב וריכוז לא די בעמידה ברף הסימפטומים באחת או יותר מהקטגוריות יש לעמוד גם בקריטריונים הבאים:
הסימפטומים נמשכים חצי שנה לפחות.
חלק מהסיפטומים באו לידי ביטוי עוד לפני גיל 12
התסמינים באים לידי ביטוי בשתי סביבות לפחות.
ישנן עדויות חד משמעויות לפגיעה בתפקוד הלימודי, החברתי או התעסוקתי בעקבות התסמינים.
התסמינים אינם ניתנים להסבר על ידי גורם אחר (הפרעה אורגאנית/מנטאלית/התפתחותית).
לאחר שהבנו מהם הקריטריונים לאבחנה עולה השאלה מדוע אבחנה עם קריטריונים כל כך מפורטים אינה חד משמעית? התשובה לכך טמונה בהגדרת הסימפטומים. הפרעת קשב וריכוז מוגדרת כהפרעה נוירו-התפתחותית, כלומר בהגדרתה קיים דגש לכך שהמקור להפרעה הוא תפקוד לקוי של אזורים מסוימים במוח החיוניים לתפקודי הקשב (זו הסיבה כי בניגוד להפרעות פסיכאטריות אחרות, נוירולוגים רשאים לאבחנה). יחד עם זאת, האבחנה אינה מבוססת על מדידה ישירה של תפקודי המוח אלא על רשימה של התנהגויות שמניחים שקשורות לדפוס הליקויים המוחי. אולם, כדי להסיק מהתנהגות על תפקוד מוחי נצפה לקשר חד חד ערכי בין ההתנהגות לליקוי המוחי. כלומר, הליקוי המוחי תמיד יהיה מלווה באותם התנהגויות והתנהגויות אלו לא יופיעו אלמלא הליקוי המוחי. על מנת להבין סוגייה זו נפנה לרגע לעולם הרפואה. אדם הסובל משיבושים בפעילות בלוטת התריס, יציג סימפטומים התנהגותיים אופייניים. הוא עשוי להתלונן על שינויים בדפוסי השינה, התיאבון ויסות החום והפעילות באופן כללי. אולם, האבחנה לא תתבסס על שינויים אלו ללא ממצאי בדיקת דם על חריגה ברמות ההורמון המופרש על ידי הבלוטה. כשמדובר בהפרעת קשב וריכוז אין בדיקת מעבדה אשר מניבה תוצאה חד משמעית (לאחרונה ארגון הבריאות האמריקאי אישר אבחון לADHD המבוסס על קריאה של גלי המוח) ועל כן המאבחן נאלץ להסתמך על ביטויים חיצוניים התנהגותיים בלבד כדי לבסס את אבחנתו. וכדי לסבך את הבעיה עוד יותר יש לקחת בחשבון כי הגדרות ההתנהגות אינם חד משמעיות ומבוססות על רשמיו של הצופה והנורמות המקובלות בסביבתו. אי לכך, התנהגות אשר עשויה להתפרש על ידי האחד כפעלתנית יתר על המידה עשויה להיתפס על ידי האחר כנורמטיבית.
בנוסף להשפעה של הקריטריונים האבחנתיים על איכות האבחנה ישנם גם פערים בין אנשי המקצוע בהליך האבחוני.
ב-26 לדצמבר 2010 פורסם חוזר של משרד הבריאות הכולל אמות מידה לאבחון הפרעת קשב (קישור). לצערנו, המציאות מוכיחה כי חלק מהמאבחנים אינם מתייחסים ברצינות להנחיות אלו ומבססים את אבחנתם בהסתמך על מידע חסר ומבלי לקחת בחשבון את כל הקריטריונים לאבחנה. אי לכך, עשויים לאבחן נער כסובל מההפרעה גם אם לא היו רמזים לכך בגיל מוקדם, או גם אם הקשיים אינם משפיעים על תפקודו במסגרות השונות (כפי שנדרש בבירור בהגדרות ה-DSM). המאבחנים אינם נבדלים זה מזה רק במידת ההצמדות לקריטריונים האבחנתיים אלא גם בהיקף ועומקו של התהליך הדיאגנוסטי. יש מאבחנים אשר מבססים אבחנה על סמך רבע שעה של מפגש קצר עם הילד והוריו ללא קבלת דיווח מהצוות החינוכי, בעוד יש מאבחנים אשר מבססים את אבחנתם רק לאחר תהליך ממושך של איסוף נתונים, בדיקות והיכרות מעמיקה עם הילד כפי שנדרש על פי חוזר משרד הבריאות.
לאור זאת, ניתן להבין את העובדה כי הורים רבים פונים למספר אנשי מקצוע ומקבלים אבחנות סותרות. כתוצאה מכך, ההורים נותרים מבולבלים ועל פי רוב מקבלים את האבחנה על פי נטיית ליבם. למרות כל זאת, יש לזכור כי חוסר האחידות בתהליך האבחוני והקושי בביסוס אבחנה חד משמעית בהיעדר אמצעי הדמייה או בדיקות מעבדה לזיהוי הלקות, מהווה רק גורם אחד לעלייה בשיעור המאובחנים.
מסרים תרבותיים אוהדים בעשור האחרון אמצעי התקשורת עוסקים ללא הרף בסוגיית הפרעת הקשב והטיפול התרופתי. ידוענים רבים מצהירים על כך שסובלים מהפרעת הקשב והמערכונים מלאים ברמיזות או התייחסויות ישירות להפרעה. נראה כאילו העיסוק בהפרעת הקשב הפך לטרנד אופנתי וקל לעיכול. במסגרת עבודתי ובבכלל נתקלתי במספר רב של אנשים המצהירים שסובלים מהפרעת קשב, גם כשלא עברו אבחון. נראה כי אנשים לא חוששים לקשור את עצמם להפרעה זו אשר מסיבה כלשהי נקשרת לאינטלגנציה גבוהה מהממוצע ובמקרים מסוימים אף להצלחה. בזמן שהפרעת הקשב נקשרת בתודעתנו לידוענים ואנשים מצליחים (ביל קלינטון, אברי גלעד, פרופ' קראסו) היא זוכה להילה שנעדרת מלקויות אחרות. זו הסיבה שאנשים חסרי טאקט או בעלי קושי חברתי לא יעידו על עצמם כאוטיסטים, בדיוק כפי שאנשים המתקשים להתמסר לקריאה לא ימהרו לנפנף באבחון של דיסלקסיה. פיתרון קל- הדרך לאבחון יתר סיבה נוספת ומרכזית לעלייה המדאיגה בשכיחות המאובחנים בהפרעת הקשב היא התרופה עצמה. טענתי היא שהמצאת הטיפול התרופתי קשורה קשר ישיר לאבחון היתר. מאחר והפרעת הקשב היא החשודה המרכזית במגוון רחב של קשיים, הטיפול התרופתי נותן תקווה להורה שבסוף הדרך ישנו פיתרון קסם אשר יחזיר את ילדו לדרך המלך. הורה לילד עם קשיי למידה עשוי להאמין שהתרופה תשפר את הריכוז ותוביל לעלייה בציונים ובמוטיבציה ללמידה. הורה לילד עם בעיות התנהגות ישליך את יהבו על הטיפול התרופתי שיאפשר יכולת ריסון טובה יותר והשהייה של הפתיל הקצר בהתמודדות עם מצבי תסכול. הורה לילד עם קשיים חברתיים עשוי לתלות תקווה בטיפול התרופתי שיאפשר לילדו לשים לב לרמזים חברתיים ולנהוג בדרך מקובלת יותר בחברה. מכאן אנו מבינים כי כמעט כל קושי אשר בא לידי ביטוי בילדות עשוי להיקשר בדרך זו או אחרת להפרעת קשב וריכוז ולהביא עימו תקווה לפיתרון קסם בצורת כדור עם מעט תופעות לוואי. כתוצאה מכך, ההורים עשויים להטות את התהליך האבחוני מתוך תקווה (שלעיתים אינה מודעת) לקבלת האבחנה עם פיתרון הקסם. הטייה לא מכוונת זו מתקיימת גם בקרב צוותי החינוך בבואם לתאר את קשיי הילדים. לא מעט נאמר על סגלי החינוך היום באשר לנטיית ליבם לאבחן עוד ועוד ילדים על מנת לזכות בשקט תעשייתי. מהיכרותי עם מערכת החינוך, לפחות במסגרות בהן עבדתי, לא פגשתי מורה אחד אשר היטה במכוון את דיווחיו על מנת לקדם אבחנה כזו או אחרת. אולם אין ספק כי גם המורים, אשר כורעים תחת העומס יחזיקו תקווה כי הבעיה ממנה סובל הילד ניתנת לפיתרון קל ומהיר. לסיכום, ראינו כי אבחון היתר נבע ממספר גורמים הקשורים לעמימות האבחנה וחוסר אחידות בהליך האבחוני. אלו מצטרפים לדימוי החיובי שנוצר להפרעה ולתקווה הסמויה בפיתרון מהיר ונגיש למגוון של בעיות אשר עשויות להיות קשורות להפרעה- שוב כתוצאה מחוסר בהירות באבחנה.
